HYPERKINETICKÁ DYSFONIE U DĚTÍ

Na změně zvuku hlasu se podílí dva možné mechanismy - změna hmoty hlasivek nebo změna uzávěru hlasové štěrbiny. Poruchy hlasu jsou děleny na organické nebo funkční. V tomto textu se budeme zabývat funkční hlasovou poruchou, která vzniká z přemáhání hlasu - hyperkinetickou dysfonií u dětí. Důsledkem přemáhání hlasu je vřetenovité ztluštění hlasivek, které způsobí jejich nedomykavost. Uzávěr hlasové štěrbiny je pak neúplný. Bez rehabilitace a úpravy exogenních faktorů může dojít až k tvorbě hlasových uzlíků.

Zpočátku zní porušený hlas lehce dyšně, později chraptivě se zvýrazněním dyšné příměsi, jsou slyšitelné tvrdé hlasové začátky, v pokročilejších stadiích dochází i k vynechávání hlasu. Můžeme pozorovat zvýšené napětí krčních i obličejových svalů nebo "naběhnutí" krčních žil.
Novák (1996) uvádí, že v populaci je 6-10% dětí s hyperkinetickou dysfonií. Rizika vzniku této poruchy jsou mnohá - mohli bychom je rozdělit na endogenní a exogenní faktory. Velmi důležitá je povahová typologie dětí. K této poruše inklinují děti s psychomotorickým neklidem, děti impulzivní, agresivní, dominantní typy s potřebou sebeprosazení. V některých případech může jít o sebeprosazení pro žárlivost na sourozence, emoční až afektivní poruchy, prodloužené období vzdoru. Dysfonie může sekundárně vzniknout u dětí se syndromem ADHD a nezjištěnou poruchou nebo vadou sluchu. Sedláčková dokládá, že tyto děti jsou méně hudebně nadané než děti bez hyperkinetické dysfonie. Mezi exogenní faktory patří výběr volnočasových aktivit, například týmové sporty, dramatický kroužek nebo sborový zpěv pokud není veden dobrým hlasovým pedagogem a častý pobyt v hlučném prostředí.
Hlasové poruchy vždy diagnostikuje lékař - foniatr. Diagnóza se opírá o typickou anamnézu a laryngoskopický nález. Podrobné laryngostroboskopické vyšetření hodnotící kmity hlasivek je u předškolních dětí často obtížné. Děti s typickou anamnézou mohou být hodnoceny pouze klinicky a pravidelně sledovány. Vždy při pochybnostech je však indikována zvětšovací laryngoskopie (rigidní optikou před dutinu ústní), flexibilní laryngoskopie (tenkým flexibilním endoskopem vedeným přes dutinu nosní) či přímá laryngoskopie (u zcela nespolupracujících dětí v celkové anestezii) - k vyloučení nádorového onemocnění, u dětí nejčastěji papilomatózy hrtanu.
Léčba hyperkinetické dysfonie je velmi náročná a dlouhodobá. Hlasovou terapii a rehabilitaci provádí především foniatr. Rehabilitaci může podpořit hlasový pedagog a klinický logoped, vždy po foniatrickém vyšetření a doporučení. Hlasový pedagog a speciální pedagog se specializací logopedie se mohou plně věnovat hlasové hygieně a hlasové výchově bez indikace foniatra. Zde je důležité si uvědomit, že jde pouze o hlasovou hygienu/prevenci, ne o terapii. Pokud si pedagog všimne, že některé dítě výrazněji chraptí, měl by neprodleně upozornit rodiče a doporučit konzultaci u foniatra. Dětem s hyperkinetickou dysfonií mohou určitá cvičení z hlasové výchovy více uškodit než pomoci.
Hlasová hygiena je většinou v rukou rodičů a pedagogických pracovníků. Pro předškolní věk je typická potřeba sebeprosazení a v dětském kolektivu tak často dochází k nežádoucím hlasovým projevům. Zde je velké pole působnosti pro učitelky a vychovatelky z mateřských škol, které v rámci hlasové prevence a výchovy mohou výrazně ovlivnit hlasový projev dětí. Výhodou současnosti je, že v mateřských a základních školách je zavedena nejen hudební výchova, ale i dramatická výchova, a součástí těchto předmětů je hlasová a mluvní výchova, která je na Pedagogické fakultě vyučována. Velmi vhodnou publikací pro vedení hlasové výchovy je kniha Šárky Štembergové-Kratochvílové - Metodika mluvní výchovy dětí. Tato publikace obsahuje nejen teoretický základ, ale i správnou metodiku hlasové a mluvní výchovy a širokou škálu praktických cvičení pro hlas.
Rodiče se také mohou velkou měrou podílet na prevenci hlasových poruch. Jednak jsou nejdůležitějším mluvním vzorem dětí a zároveň ovlivňují výběr jejich volnočasových aktivit.
Bohužel, právě rodiče mají v této oblasti velmi svízelnou úlohu. Často nejsou schopni objektivně posoudit hlas dítěte, sami mohou být hlasitější a dítě to tedy bere jako správný mluvní vzor, sledují jiné "důležitější" aspekty života dítěte než právě hlas, a v dobré víře přihlašují své děti na fotbal, hokej, floorball a podobné týmové sporty, kde často dochází k hlasovým excesům. Obdobným problémem je docházka na sborový zpěv nebo dramatickou výchovu, kdy pedagog neovládá základy hlasové a mluvní výchovy.
Hlasová hygiena znamená správné zacházení s hlasem, které vede k udržení dobré kvality hlasu. Znamená to vyhnout se hlasovým excesům (křik), nadměrným a zbytečným hlasovým projevům, používání hlasu v nevhodných podmínkách ( hlučné, prašné prostředí), dodržování hlasového klidu v době infektů horních cest dýchacích. Důležité je také správné držení těla, správný dechový vzorec, dýchání nosem. Další hygienická doporučení jsou: změna životosprávy - dodržovat pitný režim, případně dietologické opatření, čistý a nehlučný prostor, změna volnočasových aktivit nebo vědomá korekce hlasových projevů při volnočasové aktivitě, duševní hygiena.
Hlasová reedukace a rehabilitace je už léčbou hlasové poruchy. Hlavním diagnostikem a terapeutem, jak už je výše uvedeno, je foniatr, který může spolupracovat s hlasovým pedagogem nebo klinickým logopedem.
Terapie hlasu u dětí předškolního a mladšího školního věku je velmi obtížná. Děti si většinou neuvědomují problém, a tudíž nejsou příliš motivované k intenzivní a pravidelné terapii. Terapie je většinou dlouhodobá, jelikož hlavním cílem je podpořit vnímání těla a dechu, a to není jednoduchá disciplína ani pro dospělé. Další obtíží je zácvik rodičů v jednotlivých technikách a postupech tak, aby mohli reedukaci praktikovat doma. Většinou pozorně sledují, naslouchají, ale nejsou schopni dané cvičení praktikovat. Ideální je, aby si rodič mohl sám prakticky vyzkoušet, co by měl s dítětem trénovat, ale je nelehké motivovat i rodiče. Navíc na začátku reedukace je vhodné trénovat denně, což není v běžném životě příliš reálné.
Terapie hlasu vyžaduje trpělivost a dostatečnou vnitřní motivaci. Při práci s dětmi je zásadní vybudovat si dobrý vzájemný vztah založený na důvěře, jelikož často dochází k taktilní kontrole na těle. Pokud není vybudovaná důvěra a vztah dítě-terapeut, může dotek způsobit spíše zvýšení napětí těla. Důležité je dítě dostatečně motivovat, dávat výraznou pozitivní zpětnou vazbu, terapii vést přiměřeně a kontinuálně. Rehabilitace by měla být komplexní. Jelikož hlas je velmi intimní oblast, je potřeba citlivě pracovat s psychikou, uvolněním tenze, posilovat vnímání těla. Až po motivaci a jistoty vztahu lze zahájit vlastní reedukaci hlasu, do které patří nácvik relaxace, správné postury a balanční cvičení, nácvik správného dechu, rezonance, posilování bránice, měkké hlasové začátky, fonorespirace, fonace, vlastní mluva. Nejjednodušší nácvik je v leže na zádech, pak v sedě a nakonec ve stoje.
Nácvik relaxace je trochu zavádějící název. Jde hlavně o to, plně si uvědomit tělo, dokázat ho aktivně uvolnit a koncentrovat pozornost. Tohoto stavu můžeme docílit různými způsoby, např. volnou nebo řízenou relaxací, volnou nebo řízenou imaginací, cvičením na změnu napětí těla, dopomoci si můžeme hudbou nebo zvuky. Vedení těchto technik není tak jednoduché, jak se zdá. Je nasnadě mít alespoň minimální proškolení.
Správné držení těla a zvládání balančních cvičení je nezbytné pro všechny ostatní části nácviku správné tvorby hlasu. Velmi frekventovaným a známým postupem je například představa stromu, který zakořenil; představa loutky, kterou někdo tahá za provázek atd. Můžeme využít i cviky z jógy například tzv. pozici hory - aktivní těžiště těla, váha těla rozložena plně v chodidlech, pocit jemného natahování obratlů směrem vzhůru a brada rovně. Toto cvičení můžeme praktikovat s otevřenýma nebo zavřenýma očima. Balanční cvičení často navazují na správné držení těla. Například se můžeme v aktivním uvolněném stoji jemně houpat, nechat se houpat někým dalším, buď ze strany na stranu nebo v kruhu, můžeme opět využít cviky z jógy a trénovat stoj na jedné noze, kde existuje velké množství různě obtížných cviků. Rovnováha se dá trénovat i v pozici kočky, kdy postupně zvedáme různé končetiny. Pochopitelně můžeme využít i balanční podložky a míče atd.
Nácvik dechu je další velmi důležitou až zásadní položkou při práci s hlasem. Většina dětí s hyperkinetickou dysfonií má velmi mělký a rychlý dech, většinou vedený do hrudního nebo podklíčkového prostoru. Mnohé publikace uvádějí, že je potřeba trénovat dýchání do břicha nebo břišní dýchání. Sousloví "dýchat do břicha" je ale velmi zavádějící. Děti často až extrémně nafukují břicho, aniž by používaly oblast celého pasu a beder. Za vhodné pro nácvik dechu lze považovat systém Pránájáma - jóginská dechová cvičení. Trénink plného jóginského dechu je nejen vhodný pro samotný nácvik správného dechového vzorce, ale zároveň čistí horní dýchací cesty, uvolňuje napětí těla i duše, podporuje plné soustředění a orientaci na tělo. Podmínkou řízení dechu je pravidelný a plynulý rytmus nádechu a výdechu, který je veden pomyslnou vlnou dechového proudu v těle od podbřišku až do podklíčkové oblasti a výdechem zpět. Nádech i výdech je prováděn nosem. Nejsnazší je nácvik správného dechového vzorce v leže, důležité je dechová cvičení postupně trénovat i v sedě a ve stoje. Další dechová cvičení jsou nácvik nádechu nosem a výdechu ústy (dělání bublin do vody ústy nebo brčkem, přivonění ke květině apod.), trénink směřování a kontroly výdechového proudu (pírko, hedvábí, svíčka, brčko, písek, míček atd.), nácvik klidného a prodlouženého výdechu pomocí hlásky "s","š" nebo "f".
S dechem úzce souvisí nácvik tzv. brániční opory (tzn. pod kontrolou je výdechový proud a fonační svaly, díky tomu vzniká "opřený tón"), kterou vytváříme především zpevněním břišních svalů (rychlý dech - "zadýchaný pes", vhodné trénovat v pozici na čtyřech končetinách; dynamické opakování hlásek "s-s-s", "š-š-š", "f-f-f" nebo jejich kombinace "s-š", "f-t" apod.).
Další částí je nácvik rezonance a měkké nasazení hlasu. Většina cvičení na rezonanci a měkké hlasové začátky je spojeno s hláskou "M". Známé cvičení je tzv. "brumendo", dochází k fonaci hlásky "M" ze zeslabení do mírného zesílení a zpět. Při tomto cvičení je vhodné taktilně kontrolovat vibraci na hlavě (spánky, čelo, nos, temeno...). Rezonující a měkce nasazené prodloužené "M", pak lze kombinovat s vokály ("mmmááámmm", "mmmééémmm" atd.), tvořit jednoduchá i těžší sousloví (hra na zvony "bimmbammm", "mmmáámmóó", "mmáámmaa mmáá mííísssuuu" apod.). Tato cvičení by měla probíhat na jednom tónu, změny výšky jsou velmi náročné a spíše patří do nácviku pěveckého hlasu.
Poslední částí jsou artikulační techniky. Nejde o nápravu artikulace jako takové, ale hlavním cílem je posílení orofaciálního svalstva a koordinace mluvidel tak, že je promluva zřetelná a každá hláska dostatečně vyzní. Při artikulačních cvičeních je výhodné artikulaci mírně přehánět. Zásadní je, postupovat od nejjednoduššího k nejtěžšímu. Prvním bodem nácviku je vázání vokálů na jednom tónu stejnou intenzitou ("a-e-i-o-u"), následně lze vokály zapojit do otevřených slabik, pak do slov s neznělými konsonanty. Poslední částí nácviku je produkce frází, jednoduchých vět až delších promluv (např. říkadla, básničky). Při nácviku artikulačních technik je důležité zvládat předchozí oblasti hasové výchovy.
Cílem textu je stručně nastínit problematiku péče o děti s hyperkinetickou dysfonií. V terapii je nezbytná součinnost rodiny, lékařů, hlasových terapeutů a pedagogů. Vnímaví učitelé se mohou aktivně podílet jak na dispenzarizaci, tak na terapii - ve smyslu kontroly dodržování zásad hlasové hygieny. Uvedená konkrétní cvičení nejsou návodem k edukaci či terapii hlasu. Rehabilitace hlasu je vždy individuální dle pacienta a postup terapie určuje foniatr. Techniky lze použít jen po řádném proškolení.

DRŠATA, J. a kol.: Foniatrie-hlas. Havlíčkův Brod: Tobiás, 2011.
LECHTA, V. a kol.: Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2005.
NOVÁK, A.: Foniatrie a pedaudiologie - Poruchy hlasu - základy fyziologie hlasu, diagnostika, léčba, reedukace a rehabiltace. Praha: vlastní náklad, 1996.
RYBIČKA, J. : Umění zpěvu. Praha: vlastní náklad, 2008.
ŠTEMBERGOVÁ, Š.: Metodika mluvní výchovy dětí. Praha: STD, 1994.